Radioterapia e Reconstrução da Mama – Introdução

by Equipe Projeto Mama on 6 de março de 2012

in Reconstrução da Mama

Radioterapia e Reconstrução Mamária

 

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A Radioterapia sabidamente é parte importante do tratamento para o Câncer de Mama. Apesar de seus avanços, assim como a Quimioterapia, ainda provoca ansiedade em muitas pacientes que necessitarão dela. Essa ansiedade é gerada, em grande parte, pelo desconhecimento das novas técnicas de Radioterapia e pela má fama que envolvia essa modalidade de tratamento e suas complicações no passado.

Os estudos clínicos atuais indicam que a Radioterapia tem um papel importante na redução da recorrência locorregional do tumor (recidiva do câncer na mesma mama) e no aumento de sobrevida das pacientes com Câncer de Mama (1,2). Por esse motivo, está indicada principalmente em casos onde o tamanho do tumor e o número de linfonodos (um dos sítios de disseminação do Câncer de Mama) acometidos, entre outros fatores, sugiram um risco alto de recidiva da doença. Nos casos de carcinoma invasivo (quando as células tumorais não estão mais confinadas ao sistema ductal), pode ser indicada tanto após uma cirurgia conservadora (parte da mama é preservada durante a retirada do câncer) quanto após a mastectomia (toda a mama é retirada para o tratamento do tumor). É importante que a paciente se informe com o seu mastologista, com o oncologista ou com um médico radioterapeuta para saber se este tratamento está indicado no seu caso.

Os dados dos estudos clínicos ainda sugerem que a Radioterapia poderia ser benéfica em casos onde o risco de recorrência locorregional não é tão elevado. Deste modo, num futuro próximo, a proporção de pacientes que farão uso da Radioterapia pode ser ainda maior.

O objetivo deste artigo é fazer uma breve introdução às alterações provocadas pela Radioterapia no corpo da paciente e que podem influenciar a programação da Reconstrução Mamária.

A Reconstrução da Mama em pacientes irradiadas (que receberam a Radioterapia) é diferente da realizada em pacientes que não passaram por esse tratamento?

Quais técnicas de reconstrução podem trazer um benefício adicional às pacientes irradiadas?

Este post é apenas o primeiro de uma série artigos nos quais vamos detalhar as técnicas de reconstrução (com as suas vantagens e desvantagens) e as modalidades e indicações atuais da Radioterapia.

Efeitos agudos e tardios da Radioterapia. Como isso afeta a Reconstrução da Mama?

Resumidamente, a Radioterapia gera efeitos colaterais agudos e tardios sobre o tórax da paciente. Os efeitos agudos podem aparecer dentro de dias a semanas após o tratamento e provocam vermelhidão, descamação seca e descamação úmida, prurido (coceira), dor e desconforto sobre a pele torácica. Esses sintomas costumam ser temporários e duram algumas semanas.

Os efeitos tardios podem surgir após meses ou anos do término da Radioterapia e são possivelmente explicados pela lesão da microcirculação sanguínea e dos elementos do tecido conectivo e por danos celulares diretos com alterações cromossômicas. Tecnicismos a parte, o importante é saber que os efeitos tardios se apresentam com fibrose (enrijecimento da pele), atrofia, palidez, teleangectasias (formação de pequenos vasos sanguíneos visíveis na pele), edema do membro superior (inchaço do braço, antebraço e mão), fratura de costela, pneumonite (inflamação do pulmão), plexopatia braquial (inflamação do conjunto de nervos sensitivos e motores do membro superior), cardiotoxicidade e neoplasias secundárias. Além disso, a lesão da microcirculação prejudica o processo de cicatrização (a pele irradiada pode apresentar uma cicatrização mais demorada e incompleta) e pode comprometer a estética da mama como um todo.

Com as novas técnicas de Radioterapia, os efeitos colaterais tardios foram atenuados e podem provocar poucos sintomas. Algumas complicações, como pneumonite, dano cardíaco e ocorrência de cânceres secundários, tornaram-se muito mais raras. Por outro lado, as alterações dos planos que compõem a parede do tórax, incluindo a pele, como fibrose, atrofia e dificuldade de cicatrização podem dificultar as técnicas de Reconstrução Mamária em determinados casos.

Sabe-se que a Reconstrução da Mama com aloplásticos (expansores teciduais e implantes de silicone) apresentam maiores complicações em pacientes que são tratadas com Radioterapia quando comparadas com aquelas que não recebem esse tratamento (3,4).

A primeira razão para isso é a dependência da Reconstrução com expansores e próteses de um plano cutâneo macio, distensível e que cicatrize bem. A função dos expansores teciduais é aumentar a área e o volume da mama reconstruída até que um implante mamário definitivo de silicone possa ser colocado em seu lugar (vale a pena ler Reconstrução com Materiais Aloplásticos). Fica claro que essa expansão pode ser mais difícil em uma mama irradiada. Além disso, uma cicatrização mais pobre pode levar a maiores taxas de extrusão (exposição ao meio ambiente) e infecção dos implantes.

Além disso, os estudos mostram que a Radioterapia está relacionada a uma maior taxa de contratura capsular. Todo material aloplástico é identificado pelo sistema imunológico humano como um corpo estranho e uma das reações normais do organismo é criar um tecido cicatricial e fibroso ao redor dos implantes mamários e expansores teciduais, que é popularmente conhecido como cápsula. Em alguns casos, como em pacientes que recebem a Radioterapia, a formação dessa cápsula pode ocorrer de forma exagerada, de modo que a mama adquire um aspecto enrijecido e artificial, situação conhecida como contratura capsular. Em seus graus mais avançados, a contratura capsular pode cursar com dor e com um formato irregular e inestético da mama. Em breve, vamos falar mais sobre as causas e o tratamento da contratura capsular em cirurgias reparadoras e estéticas (mamoplastia de aumento).

Apesar de tudo o que foi relatado acima, os estudos com as maiores casuísticas (3,4) sobre o assunto indicam que, mesmo com maiores taxas de complicação, a Radioterapia não é uma contra-indicação para a Reconstrução Mamária com Exansores e Próteses. Pelo contrário, atualmente, resultados estéticos satisfatórios podem ser obtidos com essa modalidade de reconstrução.

Para o caso de uma paciente que tenha recebido a Radioterapia como tratamento para o Câncer de Mama e que não queira ou não possa ser submetida a uma reconstrução com expansores e próteses, quais seriam as outras alternativas? Citamos a seguir duas opções:

 

  • Retalhos: modalidade de Reconstrução com Tecidos Autólogos (tecidos da própria paciente). Sua principal vantagem é levar tecidos com boa vascularização para a mama a ser reparada. Permitem substituir a pele irradiada da mama por pele de boa qualidade, adequada elasticidade e sem problemas para a cicatrização. Podemos citar como exemplos os retalhos abdominais, o retalho grande dorsal e o retalho toracolateral. Porém, nem toda paciente é candidata a esse tipo de reconstrução. Por exemplo, para uma mulher muito magra, não podemos programar um retalho abdominal (como o TRAM – Retalho Transversal do músculo Reto Abdominal) pois não há sobre de pele suficiente para tal. Dedicaremos posts detalhando cada uma das alternativas citadas, suas indicações, vantagens e limitações.

 

  • Lipoenxertia das mamas (Lipofilling): é o preenchimento do plano subcutâneo da mama com gordura proveniente de lipoaspiração (observação: a gordura não é injetada dentro da glândula mamária). A lipoenxertia das mamas tem sido tema de um grande número de artigos científicos recentes e de debates em congressos médicos.  Sua função na Reconstrução Mamária é aumentar o espessamento do plano subcutâneo das mamas, o que permite uma cobertura mais segura e um contorno esteticamente superior em cirurgias com expansores e implantes mamários. Mas o que tem sido tema de discussões atualmente é a potencial capacidade do enxerto de gordura de reduzir as taxas de contratura capsular e de melhorar a qualidade da pele que passou pela radioterapia, o que seria extremamente útil para a reconstrução com aloplásticos. Estas últimas qualidades da lipoenxertia ainda estão em estudo e o grau de modificação proporcionado ainda espera maior comprovação científica. A lipoenxertia será tema de nosso próximo post.
  • Nota: é importante deixar claro que estamos falando apenas de lipoenxertia de gordura comum em casos de Reconstrução Mamária e, atualmente,  não podemos defender a utilização de enxertos enriquecidos com células tronco. Falaremos futuramente de nossa resistência e de nosso ceticismo em relação a esse procedimento na cirurgia plástica. Veja a opinião da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética (ASAPS) sobre o assunto: “Before undergoing stem cell enhanced cosmetic procedures, wait for more scientific research” (“Antes de se submeter a tratamentos cosméticos com células tronco, espere por maiores estudos científicos”).

 

Para o planejamento da Reconstrução Mamária, é essencial saber se a Radioterapia fará parte do tratamento da paciente com Câncer de Mama. Uma vez que a Radioterapia poderá ser indicada para um número maior de pacientes, é necessário que a paciente converse bem com o seu cirurgião plástico para saber  qual a técnica de reconstrução mamária é mais adequada para o seu caso e que tenha o potencial de atingir o melhor resultado estético e funcional. É também fundamental  se informar com o seu mastologista, oncologista ou radioterapeuta para conhecer as novas técnicas de Radioterapia, suas indicações e sua importância para o tratamento do Câncer de Mama.

 

Você tem alguma dúvida sobre Radioterapia ou Reconstrução da Mama? Gostaria de sugerir um tema para o nosso blog?

 

Bibliografia

1- Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J, Gray R, Hicks C, James S, Mackinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects os radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 Dec 17; 366 (9503): 2087-106. Review.

2- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12; 378 (9804):  1707-16. Epub 2011 Oct 19. Review

3- Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon´s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part I. A prospective analysis of early complications. Plast Reconstr Sur. 2006 Sep 15;  118 (4): 825-31.

4- Cordeiro PG, McCarthy CM. A single surgeon´s 12-year experience with tissue expander/implant breast reconstruction: part II. An analysis of long-term complications, aesthetic outcomes and patient satisfaction. Plast Reconstr Sur. 2006 Sep 15;  118 (4): 832-9.

Revised on 13 de março de 2012

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Dr. Eduardo Gustavo Pires de Arruda (CRM 93.732) - Diretor Técnico Médico e Dr. Walter Koiti Matsumoto (CRM 112.144 / RQE 29.115) - Cirurgião Plástico

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regina janeiro 26, 2013 às 10:00

tenho próteses de silicone que foram colocadas em dez/2005 por motivo estético. Recentemente fui diagnosticada com cancer de mama e serei submetida a uma cirurgia dentro de alguns dias. Perguntei ao meu médico se serao retiradas as minhas proteses atuais para colocacao de novas, uma vez que, mesmo sem o cancer, teria que substituí-las em breve (em 3 anos), e a resposta foi que eu nao devo trocar agora, pois com o efeito da radioterapia, pode ser que elas fiquem endurecidas, e que devo pensar em outra cirurgia para substituí-las. Qual sua opiniao, por favor? muito obrigada.

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Equipe Projeto Mama março 29, 2013 às 14:47

Regina,

A reconstrução mamária após a radioterapia costuma ser mais complexa, principalmente quando há implantes de silicone e materiais aloplásticos envolvidos.
Infelizmente, não existe um fluxograma de decisões rígido nesses casos e nem apenas uma única resposta correta. Diferentes serviços de excelência em reconstrução da mama ao redor do mundo abordam as pacientes que passaram por radioterapia de modo diferente.
Gostaria que você entendesse que, de nossa parte, não seria ético opinar sobre o seu caso sem conhecê-la. Geralmente, para decidir qual a melhor conduta, seria necessário saber inicialmente qual o tipo e localização do tumor, qual cirurgia o mastologista indicaria para o tratamento do câncer (mastectomia ou ressecção segmentar), necessidade de quimioterapia ou não, espessura da pele da paciente, efeitos da radioterapia sobre a pele da paciente e, principalmente, o desejo da paciente quanto aos diferentes tipos de reconstrução.

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